סימן ההיכר של מיאסטניה גראביס הוא התעייפות פאתולוגית של השרירים. מה שנחשב למאמץ מינימאלי עבור אדם בריא, יכול להביא במהירות לחולשה קשה של השרירים אצל חולה מיאסטניה. כך, למשל, הליכה של מטרים ספורים, שלאדם בריא היא עניין של מה בכך, יכולה להביא חולה מיאסטניה למצב של  חוסר יכולת להמשיך ללכת או לעמוד במשך יותר מכמה רגעים.

 

המחלה יכולה לגרום, בין היתר, לקושי בפתיחה וסגירה של העיניים (בד"כ בצורה לא סימטרית), קושי במיקוד המבט ול"ראייה כפולה", קושי בדיבור (הקול נחלש או משנה את הגוון שלו במהלך הדיבור), קושי במימיקה של הפנים (החולה נראה כמו "כלב" עצוב, למרות שהוא מנסה לחייך), קושי בבליעה, קושי בלעיסה, קושי בנשיאת חפצים, קושי בהליכה ובעמידה ואפילו קושי בנשימה, עד כדי סכנת חיים.

התסמינים הללו יכולים להופיע ביחד או לחוד, כולם או חלקם, כפי שניתן לראות בסרטון האנימצייה הזה:  https://www.youtube.com/watch?v=of-vLkuilkc

 

גם מבלי שנהיה מודעים לכך, השרירים שלנו נחוצים כמעט לכל פעולה שאנחנו עושים ואנחנו מפעילים אותם בדרגה כזאת או אחרת כל הזמן, לעיתים בלי יודעין. השרירים גם מושפעים ממה שאנחנו אוכלים או מחשיפה לחומרים שונים, לשינויי טמפרטורה ועוד. לעיתים, הפעלה של קבוצת שרירים אחת יכולה להשפיע על קבוצת שרירים אחרת במנגנונים שונים ולהיפך. התהליך שמביא להתכווצות תקינה של השריר הוא מורכב ומי שרוצה ללמוד יותר יכול לקרוא יותר בהרחבה כאן.

 

לכן, במחלה כמו מיאסטניה, שבה כל מאמץ או עומס אחר על השריר מביא לפגיעה בתיפקוד שלו, ישנם שינויים תכופים בכוח השרירים, באופן שנראה כמעט אקראי. החולשה יכולה להשתנות מיום ליום ואפילו משעה לשעה, כשפעילות גופנית מחמירה אותה ומנוחה מביאה לשיפור. זו יכולה להיות מנוחה מוחלטת, או מנוחה של אותו שריר שהתעייף במיוחד. (למשל, אחרי כתיבה של מספר שורות החולה מתעייף ולא יכול לכתוב יותר, אך מנוחה של רבע שעה לאותה יד תחזיר את היכולת לקדמותה).

 

לשרירים יש גם תפקידים נוספים, כמו ייצוב השלד והשפעה ישירה או בלתי ישירה על תהליכים שונים באיברים אחרים בגוף (כמו הכבד, הלבלב והמוח). לכן, קורה פעמים רבות, שחולי מיאסטניה סובלים מכאבים שנובעים מכך שאין תמיכה טובה לגב, לראש ולצואר או מחוסר שיווי משקל, הפרעות בעיכול תקין ועוד. המחלה יכולה לערב כל שריר בגוף, כאשר אצל כל חולה יהיו שרירים אופייניים שמעורבים יותר בהתאם לסוג הספציפי של המחלה שלו וייתכן גם עקב גורמים אחרים.

 

בגלל אופייה המשתנה תדיר של המחלה היא מבלבלת הן את החולים, שלא תמיד יודעים להעריך נכון את היכולת האמיתית שלהם והן את הרופאים, שמתקשים לדמיין את החולה שלהם במצב אחר מזה שהם רואים אותו במרפאה. המחלה גם מתעתעת ומבלבלת את בני המשפחה, את המכרים ואת החברים, שלא מבינים למה יקירם, שנראה לכאורה בסדר, נחלש פתאום ולא יכול לתפקד כמו בעבר בבית, בבילויים או בעבודה. לכן, לא פעם, יש קושי באיבחון המחלה ובהערכה נכונה של החומרה שלה וחלק גדול מהחולים חשים תסכול מכך שלא מבינים אותם.

 

האם מיאסטניה גראביס היא מחלה אחת?

גורמים רבים קובעים את אופי המחלה ומשפיעים על חומרתה, מה שגורם להשתנות גדולה מאוד בין החולים. למשל, אצל חלק מהחולים המחלה תתבטא אך ורק בשרירי העיניים, אצל אחרים קיימת חולשה קשה של הגפיים, בעוד שאצל אחרים תהיינה בעיקר הפרעות בליעה. אצל חלק המחלה תישאר כמעט סטאטית במשך שנים ואצל אחרים מדובר במחלה אקטיבית, עם אירועים חוזרים של משברים קשים, עד כדי צורך בתמיכה נשימתית.

 

גם התגובה לטיפול שונה מאוד בין החולים. אצל חלק יהיה שיפור משמעותי, שיכול להימשך במשך שנים עם מינון קטן של תרופות, בעוד שאחרים יסבלו מהחמרות קשות וחוזרות, עם תגובה חלקית בלבד לטיפולים המקובלים.

כמו כן, קיים שוני בין הסוגים השונים של המיאסטניה, הן מבחינת המנגנון של המערכת החיסונית שמביא ליצירת הנוגדנים, הן מבחינת אופי הנוגדנים (חלקם מביאים להרס של רצפטורים, אחרים חוסמים את פעילותם, ואחרים נכנסים לתוך התא ומשפיעים על חלבונים של השריר) והן מבחינת סוגי התאים של מערכת החיסון שמעורבים במנגנון הפגום. כל אלו משפיעים על ההסתמנות הקלינית של המחלה, כמו גם על בחירת הטיפול שיהיה יעיל. בשנים האחרונות חלה הבנה טובה יותר של מנגנוני המחלה השונים ובחירה טובה יותר של הטיפול המתאים, למרות שגם כאן הדרך עוד ארוכה...ידוע למשל שבמיאסטניה שבה יש נוגדנים נגד הרצפטור לאצטיל כולין המנגנון הוא של הרס הדרגתי של הרצפטורים גם המנגנון החיסוני ידוע ומוכר. לעומת זאת, במיאסטניה שבה יש נוגדנים נגד מאסק (שהוא חלבון גדול עם חלקים חוץ ותוך תאיים ותפקידים רבים), המנגנון הוא על ידי חסימה או הפעלה של תהליכים תוך-תאיים ולא הרס של החלבון עצמו. 

 

אצל רוב החולים, למרות הטיפול, אין היעלמות מוחלטת של המחלה והם ממשיכים לסבול מתסמיניה בדרגות שונות. לכן, חשוב לא רק הטיפול התרופתי, אלא גם הטיפול התומך - שימוש בעזרים שמקטינים את המאמץ על השרירים, סיוע בשינוי אורח החיים, תמיכה רגשית ועוד. יחד עם זאת, עם טיפול מתאים, התאמת התזונה ואורח החיים, רוב החולים יכולים לנהל חיים טובים ואפילו פרודוקטיביים, אחרי תקופת הסתגלות למצב החדש, לשגרת הטיפולים ולאופיה המתעתע של המחלה.

 

קצת היסטוריה

השם מיאסטניה גראביס (שהוא שילוב של יוונית ולטינית ופירושו "חולשת שרירים קשה”), נקבע על ידי ג'ולי בשנת.1895. הוא גם היה הראשון שהדגים באופן אובייקטיבי את התעייפות השרירים במאמצים חוזרים.

לא רבים יודעים, שאת הטיפול הראשון למיאסטניה מצאה בשנת 1930 רופאה בשם אליזבט אדגוורט, שהייתה חולה בעצמה במחלה. היא קיבלה אפדרין עבור בעייה אחרת ושמה לב להטבה משמעותית במצבה. מה שידוע יותר, הוא גילוי השימוש בפרוסטיגמין, מספר שנים לאחר מכן ב – 1934,  על ידי מרי ווקר. לא רבים יודעים, שהתרופה הזאת נוסתה על חולה אחת בלבד (!) ולא כפי שמקובל היום בניסויים מבוקרים, על מספר רב של חולים. הנה סרטון "אילם" משנת 1935 שמראה את הפלא של הפרוסטיגמין: https://www.youtube.com/watch?v=uRoRsmvkhTI

 

בשנת  1960  פירסם אוסרמן סקירה על המהלך הקליני של 1200 חולים, שהיו מאושפזים במחלקתו במהלך השנים. זו הסקירה הגדולה והממצה ביותר של ההתסמנות הקלינית עד היום. הוא קבע גם סולם לדרגת החומרה של המחלה, אשר עדיין משמש (עם מספר שינויים והתאמות) לקביעת דרגת החומרה של המיאסטניה והוא גם זה שהכניס מספר שנים קודם לכן לשימוש את הפירידוסטיגמין (מסטינון), התרופה הכי פופולארית עד היום בקו הטיפולי הראשון של המחלה . במהלך השנים ,שיטת הבדיקה של גולי נזנחה לטובת בדיקות קלות יותר לביצוע לרופא ולחולה. בתחילה הייתה זאת בדיקת ה - RNS (גירוי עצבי חוזר) ובהמשך גילה רופא בשם סטלברג, שניתן לבדוק בצורה ישירה את המתח החשמלי של סיב שריר בודד

(SFEMG).

 

בשנות ה-60 נמצאה הוכחה לכך שברוב המקרים, מדובר במחלה אוטואימונית, שבה נוצרים נוגדנים נגד הרצפטור לאצטיל כולין, שנמצא על פני הממברנה של תא השריר. לאור הגילוי הזה, הוכנס גם טיפול בסטרואידים ובהמשך פלסמהפארזיס (שנות ה-70) ואימונוגלובולינים (שנות ה-80), כמו גם טיפולים אימונומודולאטוריים נוספים.

 

בשלב זה נראה היה, לכאורה, שכל התמונה ברורה: החוקרים הבינו שמדובר במחלה אוטואימונית, שבה נוגדנים נגד הרצפטור לאצטיל כולין גורמים לכך שיש הפרעה בהולכה של הגירוי החשמלי מהעצב לשריר. החוקרים גם חשבו, שניתן למדוד את רמת הנוגדנים בדם וגם להדגים את הפרעת ההולכה בצורה די פשוטה. אלא שכאן התמונה התחילה להסתבך כי הסתבר, שאצל חלק מהחולים אין בכלל נוגדנים ואצל חלק גם אין כל עדות להפרעת הולכה במעבר בין העצב לשריר.

 

רק בשנים האחרונות נמצאו נוגדנים נוספים והתחילו להבין, שהתעייפות השרירים במאמצים חוזרים יכולה גם לקרות כתוצאה מגורמים אחרים. למשל: פגיעה ביכולת התירגום של הסיגנאל החשמלי להתכווצות תקינה, או למשל בעייה בייצור האנרגיה של השריר. בנוסף, הסתבר שהמחלה יכולה גם להיגרם כתוצאה מפגם גנטי באחד מהחלבונים של השריר

הדרך להבנה מלאה של הגורמים והמנגנונים למחלה עדיין ארוכה וחולי המיאסטניה עדיין מייחלים לפיצוח יותר מדוייק שלהם, שאולי יוביל לריפוי מוחלט ולא רק להקלה סימפטומטית, כפי שקורה היום...